Na última quinta-feira, 29, o Senado aprovou o projeto de lei (PL) que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
No início do mês de agosto, o projeto já havia passado por votação simbólica na Câmara dos Deputados. Agora, o projeto seguirá para sanção presidencial.
A nova lei derruba a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que, no mês de junho, havia definido que a lista de procedimentos da ANS era taxativa, ou seja, que os planos só deveriam cobrir o que constava na lista, que atualmente é formada por 3.368 itens.
Diferença entre rol taxativo e exemplificativo
A cobertura taxativa entende que os planos de saúde têm obrigação de cobrir somente o que está na lista preliminar da ANS. Já na cobertura exemplificativa, as operadoras não se limitam a cobrir somente o que está nessa lista, uma vez que ela serve justamente como exemplo de tratamentos básicos.
O que consta no rol da ANS?
Isso vai depender do tipo de cobertura contratada: ambulatorial, internação, parto e odontológico, além das possíveis combinações entre esses modelos de contratação. No entanto, a lista pode ser conferida aqui.
Como era antes da decisão do STJ?
Antes da decisão do STJ, que aconteceu no mês junho, a lista da ANS era considerada pela maior parte do Judiciário como exemplificativa.
Isso significava, que os pacientes que tivessem procedimentos de exames, medicamentos e cirurgias que não constassem na lista negados, poderiam recorrer à justiça e conseguir a cobertura que precisavam.
Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano de saúde deveria oferecer. Diante disso, as operadoras deveriam cobrir outros tratamentos que tivessem sido prescritos pelos médicos, mesmo que estes não constassem na lista.
E como ficou agora?
A decisão do STJ, que ainda está em vigor até que a nova lei passe a valer, é de que o rol é taxativo. Diante disso, essa lista contém tudo o que as operadoras são obrigadas a pagar. Ou seja, se não consta no rol, não tem cobertura, e os planos de saúde não são obrigados a bancar.
Nesse cenário, muitos pacientes não conseguem começar ou até mesmo dar continuidade a alguns tipos de tratamentos com a cobertura do plano de saúde.
No entanto, existem algumas exceções a esses limites, como tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que constam na bula do medicamento) e terapias recomendadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
Como ficará após a aprovação da lei?
Com a nova lei, os planos de saúde podem ser obrigados a autorizarem procedimentos ou tratamentos que estejam fora do rol da ANS. No entanto, para isso, a medicação ou tratamento devem estar dentro de um dos seguintes parâmetros:
- ser autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa);
- ter sua eficácia comprovada;
- ser recomendado da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS (Conitec); ou
- ter a recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.
Entre as entidades de renome internacional citadas no projeto estão:
- Food and Drug Administration;
- União Europeia da Saúde;
- Scottish Medicines Consortium (SMC);
- National Institute for Health and Care Excellence (Nice);
- Canada’s Drug and Health Technology Assessment (CADTH);
- Pharmaceutical benefits scheme (PBS);
- Medical Services Advisory Committee (MSAC).
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