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Rol taxativo da ANS: Entenda o que deve mudar nos planos de saúde

Rol era considerado exemplificativo pela maior parte do Judiciário. Decisão tira a obrigatoriedade de cobertura das operadoras. Saiba mais.

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Rafaela Souza Jornalismo

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou, no último dia 8, o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde.

Com a decisão, o rol de cobertura dos planos de saúde deixou de ser considerado exemplificativo e passou a ser taxativo. Diante desse cenário, o iDinheiro ouviu especialistas em direito médico para entender o que muda com a alteração do STJ e quais são os impactos para os segurados.

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Saiba mais sobre o rol taxativo da ANS

Como explica Washington Fonseca, especialista em Direito Médico e Mestre em Direito pela PUC-SP, o rol da ANS é um rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde:

“Qualquer doença ou qualquer tratamento que, por ventura, não esteja no rol de coberturas da ANS, os planos de saúde não vão ter a obrigatoriedade de promover o pagamento ou custeá-lo. Então, trata-se de uma lista taxativa, que determina o que os planos de saúde devem cobrir em relação aos seus segurados”, diz.

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Washington também ressalta que o rol taxativo é diferente do rol exemplificativo, que não trazia um posicionamento específico e, portanto, fazia com que os planos de saúde tivessem que cobrir todos os procedimentos.

Dessa forma, com o entendimento do STJ de que o rol é taxativo, a lista da ANS, que antes era considerada exemplificativa, agora é taxativa e contém tudo o que os planos são obrigados a pagar. Ou seja, se não está no rol, não tem cobertura. Isso traz consequências diretas para os segurados, que podem não conseguir começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.

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Resumindo: Rol exemplificativo x taxativo

Anteriormente, a cobertura dos planos era exemplificativa, o que significava que os planos de saúde não deveriam cobrir apenas o que está na lista da ANS. Com a decisão do STJ, o rol passou a ser taxativo, ou seja, o que não está na lista não precisa ter cobertura das operadoras.

Quais procedimentos perderam a cobertura dos planos de saúde?

A lista de cobertura pode ser consultada aqui. Ela depende do tipo de cobertura contratada: ambulatorial, internação, parto e odontológico, ou as combinações entre esses tipos. Mas, de modo geral, o rol da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos, o que pode impactar diretamente a vida de muitas pessoas. Veja alguns procedimentos que não estão previstos no rol:

  • Limite de número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo;
  • Medicamentos aprovados recentemente;
  • Alguns tipos de quimioterapia oral e radioterapia;
  • Cirurgias com técnicas robóticas.

Em todos esses casos, como o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses procedimentos.

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Tratamentos em andamento devem ser mantidos

Segundo o advogado, pacientes que já estavam fazendo algum tratamento que não está previsto no rol taxativo da ANS devem continuar com o acesso: “Se existe algum paciente que esteja fazendo algum tratamento que não esteja contemplado no rol, esses tratamentos devem ser mantidos, até porque eu entendo que se trata de um direito adquirido que não pode ser rompido”.

Assim, como o especialista explica, no caso de tratamentos que sejam paralisados após a decisão, o caminho possível para receber a continuidade é a judicialização: “É necessário fazer o pedido de uma liminar mediante a confirmação posterior em sentença, que o tratamento já vinha sendo executado e, portanto, não há porque haver a interrupção do fornecimento daquele tratamento ou procedimento. Além disso, se trata de um direito adquirido e que deve ter continuidade até o final. Então, pessoas que estejam com um tratamento em curso, este não pode ser interrompido, sob pena de terem que ir até a justiça para garantir a manutenção desses mesmos tratamentos”, assegura.

Especialistas avaliam a decisão do STJ

Para Washington, a decisão do STJ é lamentável e de grande perda para a população: “O plano de saúde deve sim ter o dever de cobrir todo e qualquer tipo de doença que eventualmente os seus segurados tenham” afirma.

Além disso, o especialista ressalta que essa é uma decisão que deve ser revista, já que vai contra dois princípios básicos: o direito à saúde e a proteção à vida.

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A posição é compartilha por Nycolle Araújo Soares, advogada especialista em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada a Saúde e sócia do escritório Lara Martins, que diz que a decisão é passível de recurso e pode chegar ao Supremo Tribunal Federal (STF):

“O cenário é predominantemente favorável aos convênios. Para os beneficiários, um verdadeiro retrocesso, já que os planos de saúde poderão rejeitar as coberturas dos procedimentos que não estejam elencados no rol. A decisão é passível de recurso ao STF, mas de todo modo a discussão sobre as coberturas se torna ainda mais difícil para os beneficiários de planos de saúde.”

Leia mais: ANS aprova reajuste máximo de 15,5% em planos de saúde

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