Em uma atualização do Rol de Procedimentos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adicionou 69 procedimentos à lista de serviços que devem estar obrigatoriamente na cobertura dos planos de saúde. A medida, oficializada na Resolução Normativa nº 465/2021, começou a valer no último dia 1°, e a nova cobertura mínima deve ser adotada por empresas de todo o Brasil.
Embora os planos de saúde sejam obrigados a seguir as novas recomendações da ANS, nem todos o fazem. Por isso, clientes podem enfrentar dificuldades na hora de garantir acesso ao tratamento médico.
O que os planos de saúde devem oferecer na cobertura
A atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ocorre a cada dois anos e a última renovação foi em 2018. A lista é necessária porque estabelece o mínimo a ser oferecido pelos planos de saúde, seja em relação a exames e tratamentos, ou em relação a procedimentos mais delicados, como cirurgias. Todos os consumidores que contrataram planos após 2 de janeiro de 1999 têm direito à expansão dos atendimentos.
A cobertura varia de acordo com o tipo de convênio contratado: há serviços que são obrigatórios no plano ambulatorial, mas podem não ser requisitos na modalidade hospitalar sem obstetrícia, por exemplo.
Quer saber a cobertura de cada tipo de convênio? O iDinheiro preparou um guia para facilitar a sua procura. Confira!
Nova Resolução normativa: o que muda a partir de agora?
Após a nova rodada de adição, fazem parte da lista 19 medicamentos orais — muitos deles voltados para o tratamento de câncer — 17 imunobiológicos, com 21 indicações para tratamento de doenças como psoríase, asma e esclerose múltipla; e 19 procedimentos de exames, terapias e cirurgias. Esses últimos ampliam o diagnóstico e o tratamento de enfermidades do coração, intestino, pulmão e mama.
Além disso, a nova Resolução também altera algumas Diretrizes de Utilização (DUTs) de procedimentos já listados. O objetivo é facilitar o entendimento sobre o que deve ser oferecido nas unidades de saúde. Veja todas as diretrizes no site da ANS (clique aqui para ser direcionado à página).
Como os planos de saúde já devem aderir à nova resolução da Agência governamental, o cliente deve ficar atento na hora de assinar o contrato. Isso porque, explica o advogado Felipe Reis, especialista em Direito da Saúde Pública e Suplementar, todas as informações sobre o convênio estão estabelecidas no documento.
“Na hora de contratar tire todas suas dúvidas com a pessoa que está representando a Operadora na comercialização para não haver situações complicadas no futuro”, indica o especialista, membro das Comissões de Saúde e de Defesa do Consumidor da Ordem dos Advogados do Brasil Ceará (OAB/CE).
Caso o cliente não tenha o contrato em mãos, é possível verificar a cobertura na plataforma da ANS (clique aqui para acessar o espaço). Para isso é necessário ter em mãos a numeração de registro do plano. O cadastro, geralmente, está disponível no verso da carteira do convênio: é o número de seis dígitos na parte inferior direita, emoldurado por um retângulo preto.
O plano de saúde negou o procedimento. O que devo fazer?
Mesmo com a regulamentação obrigatórias, as negativas de procedimentos são comuns. E como saúde é uma área delicada, a entrada jurídica pode ser fundamental, principalmente em situações de urgência e emergência.
A advogada especialista em Direito Médico Thaynara Nazaro recomenda acionar o judiciário com a maior brevidade possível. “Para isso, o paciente ou aquele que o representa terá que ser orientado por um advogado especializado ou defensor público”, complementa a especialista, também membro da Comissão de Saúde da Ordem dos Advogados do Brasil Ceará (OAB/CE).
Nos casos em que o serviço não seja tão imediato, o consumidor pode tentar outros caminhos para chegar ao atendimento desejado. Antes de recorrer à judicialização, indica Felipe, uma saída é entrar em contato com a própria ouvidoria do plano.
“O mais indicado nestes casos seria, primeiramente, buscar uma resolução administrativa, sem a necessidade de judicialização da demanda, com reclamações na ouvidoria do plano. E, posteriormente, com reclamações diante da ANS. [O indicado é] ingressar no Poder Judiciário apenas quando não houver outra solução ou diante da demora destes setores administrativos”, avalia.
A denúncia pode ser realizada pela internet, por meio do Canal de Atendimento ao Consumidor. (clique aqui para ser direcionado à página), ou do telefone 0800 701 9656.
Se a negativa permanecer, pacientes ou representantes podem solicitar indenização pela indisponibilidade do serviço. Nessas situações, Thaynara ressalta: a multa só é aplicada quando comprovado o nexo de causalidade. “Ou seja, a operadora de saúde tem que dar causa ao dano efetivo, para isso será necessário fazer uma análise completa do caso”, explica.
Saiba quais documentos apresentar em casos de processo
- Documentos de identificação pessoal, como RG, CPF e carteira do plano de saúde;
- Relatório do Paciente;
- Cópia do prontuário médico e negativa formal a ser dada pelo hospital com o qual tem o prazo de 48 horas. O documento deve indicar quais procedimentos estão sendo negados, bem como a devida justificativa.
Em caso de urgência e emergência o plano de saúde não pode negar atendimento ao paciente, sob pena de multa administrativa nos termos da lei.
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